요양급여의뢰서	한양대학교병원 진료협력센터(HRC) 홈페이지 https://srefer.hyumc.com 의사전용전화 02-2290-9717, 080-293-0017 의사전용팩스 080-293-0019 응급 및 야간전용 02-2290-8787~8

수 진 자 인적사항	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	전 화 번 호		휴대폰 번호
	※ 의료급여대상자는 2차 의료기관(병원급)에서 발급된 요양급여 의뢰서가 필요합니다.

상 병 명
수진자 상태 및 진료소견

한양대학교병원 예 약 정 보	진 료 과		의 사 명
	예 약 일	년 월 일	진료장소	□ 외래 □ 응급실

의뢰병원	병 원 명		요양기관번호
	의 사 명		면 허 번 호
	전화번호		진료의뢰일	년 월 일

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